기계적 외상 (Mechanical Trauma)

1. 식도 천공 (Esophageal Perforation)

• 원인 (손상부위 - GEJ 상부):
  • Iatrogenic: 의료적 시술 중 발생하는 손상으로, 예를 들어 내시경 조작, 외과적 수술, 또는 치료적 절차 중에 가장 흔히 발생합니다. 이러한 시술 과정에서 기구가 식도를 손상시키는 경우가 많습니다.
  • 심한 구토와 관련된 식도 내압의 급격한 증가: 심한 구토나 역류로 인해 식도 내부 압력이 급격히 증가하면서 자발적으로 천공이 발생할 수 있습니다. 이는 Boerhaave's syndrome으로 알려져 있으며, 매우 심각한 상태입니다.
  • 기저 식도질환: 부식성 식도염(corrosive esophagitis), 식도 궤양(esophageal ulcer), 또는 종양(neoplasm) 등의 기존 질환이 식도 천공의 원인이 될 수 있습니다. 이러한 질환들은 식도 벽을 약화시켜 천공이 쉽게 발생하도록 합니다.
• 임상양상:
  • 심한 흉골 뒤쪽의 흉통: 식도 천공이 발생하면 갑작스럽고 심한 흉통이 나타나며, 이는 종종 숨을 쉬기 어려운 상태로 이어집니다.
  • 호흡곤란과 발열: 천공으로 인한 염증 반응으로 인해 호흡이 곤란해지고 체온이 상승합니다.
  • 목에서 피하기종 (subcutaneous emphysema): 목 부위에서 기포 같은 느낌이 만져지며, 이는 천공 부위에서 공기가 새어나와 피부 아래에 기포를 형성하기 때문입니다.
  • 종격동 소리 (Hamman's sign): 심장 박동에 맞춰서 종격동에서 들리는 크랙킹 소리로, 이는 천공으로 인해 종격동 내 공기가 심장 박동에 맞춰 움직이면서 발생합니다.
  • 기흉 (Pneumothorax): 천공으로 인해 흉강 내로 공기가 유입되어 기흉이 발생할 수 있습니다.
  • 급성 종격동염과 농양: 천공 부위로 인한 염증이 급성 종격동염으로 발전하고, 심하면 농양이 형성될 수 있습니다.
• 진단:
  • Chest X-ray: 대부분의 경우 흉부 X-ray를 통해 진단할 수 있으며, 특히 종격동 내 공기(pneumomediastinum), 피하기종, 기흉 등을 확인할 수 있습니다. 좌측에서 더 흔하게 발견됩니다.
  • CT 스캔: CT는 종격동 내 공기를 더 민감하게 감지할 수 있으며, 식도 천공의 위치와 범위를 정확하게 파악하는 데 유용합니다.
  • Pleural effusion: 삼출성 흉수로, 식도 천공이 발생하면 흉막강에 액체가 차오를 수 있으며, 이는 종종 염증성 삼출물로 PMN(다핵 백혈구)이 증가하고 타액 아밀라아제(salivary amylase)가 높아지는 특징이 있습니다.
  • Esophagography: Gastrografin과 같은 수용성 방사선 비투과물을 이용하여 천공 부위를 명확히 시각화할 수 있습니다. 소량의 thin barium을 사용하기도 합니다.
• 치료:
  • NG suction과 광범위 항생제 IV: 비위관을 통해 흡인하여 위와 식도의 내용물을 제거하고, 감염을 예방하기 위해 광범위 항생제를 정맥 주사로 투여합니다.
  • 수술: 가능한 빨리 수술을 시행하여 천공 부위를 봉합하거나 수복하는 것이 필요합니다. 이는 생존율을 높이고 합병증을 줄이는 데 매우 중요합니다.
  • 보존적 치료: 천공이 경미한 경우, 종격동 및 흉막 배액과 광범위 항생제 IV, 비경구 영양 등의 보존적 치료를 시도할 수 있습니다.
  • 내시경 치료: 종양으로 인한 천공이거나 작은 천공의 경우 내시경적 클리핑(clipping)이나 스텐트(stenting)를 통해 천공 부위를 봉합할 수 있습니다.

2. Mucosal Tear (Mallory-Weiss Syndrome)

• 유발인자:
  • 심한 구토와 구역질: 반복적인 심한 구토나 구역질이 주된 원인입니다. 이는 위와 식도 사이의 압력 차이를 유발하여 점막을 찢어지게 합니다.
  • 기침과 딸꾹질: 극심한 기침이나 지속적인 딸꾹질도 유사한 기전으로 점막 열상을 유발할 수 있습니다.
  • 알코올 남용: 과음 후나 알코올중독자에서 흔히 발생하며, 중년 남성에게서 더 자주 나타납니다. 알코올은 구토를 유발하고 점막을 약화시킬 수 있습니다.
• 손상부위:
  • 위식도 접합부 (GEJ, z-line) 바로 아래의 위 점막: 대부분의 손상(90%)이 이 부위에서 발생하며, 위식도 접합부의 얕은 점막 층이 찢어집니다.
  • 하부 식도: 나머지 10%의 경우 하부 식도에서 발생합니다.
• 진단:
  • Endoscopy: 내시경 검사를 통해 0.5~4 cm 길이의 선형 점막 열상을 확인할 수 있으며, 대부분 표재성이고 단일 열상(single tear)이 80%를 차지합니다.
• 치료:
  • 보존적 치료: 대부분의 경우 저절로 지혈되며 특별한 치료 없이 회복됩니다.
  • 출혈 지속 시: 내시경적 지혈술(m/g), 바소프레신 요법(vasopressin therapy), 혈관조영 색전술(angiographic embolization), 풍선탐포네이드(balloon tamponade) 등의 방법을 사용하여 출혈을 멈춥니다.
  • 수술: 출혈이 지속되거나 내시경적 방법으로 지혈이 어려운 경우 수술을 고려합니다. 하지만 수술은 5~10% 미만에서만 시행됩니다.
  • 예후: 전체 사망률은 3~8%로 낮으며, 출혈이 재발하는 경우는 거의 없습니다.

3. Intramural Hematoma

• 특징:
  • 점막과 근육층 사이의 출혈: 점막(mucosa)과 근육층(muscle layer) 사이에 출혈이 발생하며, 이는 특히 출혈 경향이 있는 환자에서 흔합니다.
  • 손상 기전: 심한 구토나 구역질로 인한 급격한 압력 변화로 점막과 근육층 사이에 혈종이 형성됩니다.
• 증상:
  • 갑작스러운 연하곤란 (dysphagia): 출혈로 인해 식도 벽이 두꺼워지고 부종이 생겨 음식을 삼키기 어려워집니다.
• 진단:
  • Barium swallow: 바륨을 삼켜 X-ray 촬영을 통해 식도의 형태 변화를 확인합니다.
  • CT 스캔: 출혈 부위와 범위를 정확히 파악할 수 있습니다.
• 치료:
  • 자연 치유: 대부분의 경우 특별한 치료 없이 자연적으로 치유됩니다. 출혈이 심한 경우나 증상이 지속되는 경우 추가적인 의료적 개입이 필요할 수 있습니다.