AIDS 에이즈 (HIV 바이러스질환) 진단 및 치료

AIDS란?

 

Acquired 후천성 Immune 면역 Deficiency  결핍  Syndrome 증후군

 

HIV 에 의해 면역기능이 상실되어  각종 기회감염, 악성종양, 치매 등에 걸려

사망에 이르는 질환

 

HIV란?

 

Human 인간

Immunodeficiency 면역결핍

Virus 바이러스

 

HIV의 기원

 

중부 아프리카의 녹색 원숭이로부터 HIV와 유사한 바이러스(SIV)가

원주민 몸 속으로 들어가 돌연변이를 일으켜서 HIV가 탄생

 

HIV

 

   Family:  Retrovirus

   Subfamily: Lentivirus

   Species: HIV-1 (M, O, and N group),

              HIV-2

   Subtype: HIV-1 M group (A1, A2, B,

                      C, D, F1, F2, G, H, J and K)

 

Structure of HIV genome

 

env genes

→  gp120, gp41

gag genes

→ nucleocapsid, matrix protein, core protein, membrane

pol genes

→  reverse transcriptase, protease, integrase

 

Replication cycle of HIV

 

1.Binding & fusion

2.Reverse transcription

3.Integration

4.Transcription

5.Translation

6.Assembly

7.Budding

 

HIV 감염의 병태 생리

 

CD4+ cell을 감염

  : T-lymphocyte, monocyte, dendritic cell, Langerhans cell

HIV가 처음 감염시키는 세포: Dendritic cell

LN에서 증식

 

 세포성 면역기능 저하

  1. CD4+ T-cell의 숫자 감소와 기능 저하

  2. CD8+ T-cell의 숫자 감소와 기능 저하

  3. Monocyte, NK cell의 기능저하

 

 체액성 면역 기능 저하

  1. Hypergammaglobulinemia

  2. Specific Antibody의 생성 기능저하 

 

 AIDS의 전파경로

 

1. 성접촉

2. 감염된 혈액, 혈액제제의 사용

3. 수직감염

4. 주사바늘의 공동 사용

5. 직업적인 노출

 

성접촉

 

-주로 이성간 접촉에 의하여 전파됨

 : 유럽, 미국- 동성애(homosexual)

   개발도상국 - 이성간 접촉(heterosexual)

- HIV가 정액, 자궁경부, 질 내에서 발견

- HIV감염자와 한번의 성접촉 시 감염될 확률은 0.1~1% 정도

- HIV 감염자의 80% 이상이 성접촉을 통해 감염됨

 

- 고위험군

  1. HIV-infected partner

  2. Partner who are at risk but have not been HIV tested

  3. Multiple partners

  4. Presence of mucosal ulceration or other STD in either partner

  5. Unprotected anal or vaginal receptive intercourse

 

- 안전한 경우

  1. Deep kissing

  2. Protected sex with HIV test (-) partner

  3. Mutual monogamy

  4. Mutual masturbation

  5. Masturbation or massage

  6. Abstinence

 

혈액 및 혈액제제

 

-감염된 것을 수혈 시 90-100%가 감염

  : 전혈, 농축적혈구, 혈소판, 백혈구, 혈장

- Gamma globulin, HBIG, Plasma-derived  Hepatitis B vaccine은 감염되지 않음

- Screening test(ELISA, PCR) 시행 후 혈액을 통한 HIV의 감염율이 감소

- 감염된 장기의 이식 시 전파 가능

 

수직감염

 

- 신생아, 소아 감염의 90%이상을 차지

- 평균 25-30% (13~40%)에서 전파 

   :  유럽 12.9%  vs.  케냐 45%

- 임신 중이나 분만 중에 전파

  : 수직감염의 50 ~ 70%가 분만 중에 발생

- 모유로도 전파가능 → 수유는 금기

 

-산모에게 AIDS의 증상이 있거나 CD4 림프구 수가 낮은 경우,

 양수막 파열 후 지연된 분만 시 HIV의 전파의 위험이 높다. 

-산모와 태아에게 antiviral therapy를 하면 수직감염의 비율을 낮출 수 있다.

    : 25.5% →  < 1.0 %

 

주사바늘의 공동사용

 

-약물 중독자에서 주사기를 공동으로 사용 시 오염된 바늘을 통해 감염 가능

-소독된 바늘이나 주사기를 통해서는 감염의 전파 가능성이 낮음

- 국내에서는 아주 적을 것으로 예상

 

직업적인 노출

 

-의료기관, 연구기관 종사자가 오염된 바늘에 찔려 감염될 수 있음

-감염율은 약 0.3% (B형 간염 20-30%)

- 점막이나 손상된 피부가 오염된 물질에 노출되어 감염될 수 있음 

- 환자의 눈물, 침, 땀 , 소변, 대변 등에서도 HIV분리된다.

 

Body Fluids with Risk of HIV Transmission

 

- Fluids with known risk

 : blood, bloody body fluids, semen, vaginal fluids, concentrated materials in labs

- Fluids with suspected risk

 : pleural fluids, CSF, peritoneal fluids, synovial fluids, pericardial fluids, amniotic fluids

- Materials with doubtful risk

 : feces, vomitus, urine, saliva, sweat, tears (unless bloody)

 

에이즈의 임상 증상

 

HIV 감염의 임상증상

1. 급성 HIV 증후군

  감염되고 3-4주 후에 감기 증상과 유사한

  증상(발열, 오한, 인후통, 무력감, 기침, 림프절

  종대, 피부 발진, 등)이 나타남

2. 무증상기

   8-10년간 정상인과 동일, 면역기능 감소

   전염력 있음

3. 에이즈 관련 증후군 및 초기 증상기

   발열, 오한, 설사, 체중감소, 불면증

   CD4 림프구 < 500

    : 구강 백반, 캔디다 질염, 피부질환

4.  에이즈 증상

  기회감염: 바이러스, 진균, 기생충, 세균, 원충

  악성종양: 카포지 육종, 악성 임파종

 

AIDS 관련 증후군 및 초기 증상

 

에이즈 관련 증후군

  1. 원인 미상의 발열, 오한, 설사

  2. 체중 감소

에이즈의 초기 증상

  1. 아구창

  2. 구강 백반증

  3. 캔디다 질염

  4. 지루성 피부염

  5. 대상 포진

 

에이즈 증상

 

기회 감염

1. 원충 감염 : 폐초자충성 폐렴, 톡소플라즈마증

2. 세균 감염 : 결핵, 폐구균성 폐렴, 살모넬라증

3. 진균 감염 : Candida, Cryptococcus

4. 바이러스 감염 : CMV, HSV, VZV, EBV

신생물 질환

  1. 카포시 육종

  2. 악성 림프종

 

HIV감염의 진단

 

Anti-HIV antibody test

 

Screening test

  : sensitivity > 99.5%

    EIA (+) in low risk group → true positive: 10%

ELISA  or EIA method

False positive of EIA test

  : Autoantibodies (+), hepatic disease, recent influenza vaccination, acute viral hepatitis

 

Western blot

 

Confirm test

demonstrate Ab to products of all three of the major gene of HIV (gag, pol, env)

Two(+) of 3 HIV protein (p24, gp41, gp 120/160) → positive

   No band on Western blot → Negative

 

HIV/AIDS의 치료

 

1. Prevention of opportunistic infection

  : depends on CD4 counts and risk

2. Antiretroviral therapy

  : depends on Sx, CD4 counts, HIV-RNA

 

Primary prophylaxis against major infectious pathogens

in patients with Newly Diagnosed HIV infection 

 

Pathogen	CD4 counts (cells/mm3)	Agents	Alternative Agent
Pneumocystis jiroveci	< 200	TMP/SMX (160/800mg, qd)	Dapsone (100mg, qd)
Toxoplasma gondii	< 100	TMP/SMX (160/800mg, qd)	Dapsone  + Pyrimethamine  + Leucovorin
Mycobacterium avium complex	< 50	Azithromycin (1200mg, weekly)	Clarithromycin (500mg, bid)

Pathogen	CD4 counts (cells/mm3)	Agents	Alternative Agent
M. tuberculosis	Tuberculin test (+)	INH  (300mg , 9 Mos)	RFP + PZA
S. pneumoniae	Any	23-valent pneumococcal vaccine	*

Pathogen	CD4 counts (cells/mm3)	Agents	Alternative Agent
Influenza virus	Any	Inactivated influenza vaccine, yearly	Oseltamivir during outbreak
Hepatitis A virus	Any	Hepatitis A vaccine	*
Hepatitis B virus	Any	Hepatitis B vaccine	*

Anti-Retroviral Therapy (ART)

 

Principle of  ART

1. Suppression of HIV viral replication

2. Combination therapy ( ≥ 3 drugs)

3. Goal of therapy

  1) Maximal and durable suppression of viral load.

  2) Reduction of HIV-related morbidity and mortality

  3) Improvement in quality of life.

  4) Restoration or preservation of immunologic function.

  5) Prevention of HIV transmission

 

ART 시행여부 결정 

 

1. AIDS 증상의 유무

2. CD4+ 수치

3. HIV-RNA 수치

 

ART의 치료가 필요한 대상

 

1. AIDS-defining illness (+)   또는

    CD4+ 림프구수  < 350/mL

2. CD4+ 림프구수에  상관없이

  가. Pregnancy

   나. HIV-associated nephropathy

   다. HBV co-infection when HBV Tx is indicated

3. 350/mL < CD4+ 림프구수  < 500/mL

   : optional

 

항레트로바이러스 약제

 

Fusion Inhibitor : Enfluvirtide

CCR5 antagonist: Maraviroc

Reverse Transcriptase Inhibitor (RTI)

  1. NRTI (Nucleoside RTI)

  2. NNRTI (Non-Nucleoside RTI)

Intergrase strand transfer inhibitor (INSTI)

 :  Raltegravir

Protease Inhibitor (PI)

 

Nucleoside 역전사효소 억제제(NRTI)

 

Tenofovir (TDF), 

Emtricitabine (FTC)

Abacavir (ABC, Ziagen®)

Zidovudine (AZT, Zidovudine®)

Lamivudine (3TC, 3TC® )

AZT-3TC (Combivir®)

Didanosine (ddI, Videx®)

Stavudine (d4T, Zerit®)

Zalcitabine (ddC, Hivid®)

 

 

Non-nucleoside 역전사효소 억제제 (NNRTI)

 

Efavirenz (EFV, Stocrin®): 3Tx 1회 /일

Nevirapine (NVP, Viramune®): 1Tx 2회 /일

Delavirdine   

 

 

단백분해효소 억제제(PI)

 

Atazanivir (ATV, Reyataz®)

Darunavir (DRV, Prezista®)

Lopinavir/ritonavir (LPV/r, Kaletra®)

Nelfinavir (NFV, Viracept®)

Indinavir (Crixivan® )                              

Amprenavir (APV),

Fosamprevir (f-APV)

 

Combination of ART

 

NNRTI + 2 NRTI

  ex) EFV + (TDV+FTC)

PI + 2 NRTI

  ex) ATV/r + (TDV+FTC)

INSTI + 2 NRTI

  ex) RAL + (TDV+FTC)

 

ART 치료 효과의 평가

 

CD4 counts

 - 치료 시작 후 3개월, 이후 3~6개월 간격으로 검사

HIV-RNA load

 -  치료 시작 후 2~8주 사이(drug efficacy 평가)

   : 최소 1.0 log10 copies/ml이상 감소해야 함

 -  3~4개월 사이에 검사(virologic effect 평가)

  :  치료 24주 후 < 400, 치료 48주 후 < 50 copies/ml

 -  치료 유지하는 동안 매 3~4개월 간격으로 검사

 -  CD4+ counts의 감소시

 

의료행위 중 HIV 감염 예방

 

Pre-exposure Prophylaxis 

 

1. 환자로부터 나오는 모든 검체에 미리 표시하여 주의를 환기

2. 환자와 접촉하기 전후에 손씻기

3. 환자의 혈액, 체액이 손에 오염될 가능성이 있는 처치를 할 때에는 장갑을 착용

4. 보호 가운, 보호용 안경 및 마스크 착용

5. 반드시 독방에 격리할 필요 없음

6. 식사에 특별한 조치는 불필요

7. 주사바늘, 수술칼, 기타 예리한 기구로부터 상처를 입지 않도록 각별히 주의

  1) 주사바늘을 구부리거나 , 주사기로부터 분리하거나, 뚜껑을 덮으려 하지 말 것

  2) 사용 후 즉시 일회용 지정 용기에 버릴 것

8. 혈액이나 체액이 바닥에 흘렸을 경우에는 장갑을 끼고, 일회용 수건으로 닦아내고, 비눗물로 씻어낸 후 표백제(sodium hypochlorite 5%)를 1:10 ~100으로 희석하여 닦아낸다.

9. 오염된 기구는 열을 이용하여 소독

10. 피부염이나 상처가 있는 의료종사자는 환자와 직접적인 접촉 또는 오염된 기구를 다루지 않도록 할 것

11. 응급소생술이 필요하리라고 예상되는 환자의 곁에는 모든 응급소생기구들을 준비하여 구강대 구강 인공호흡법을 피할 것

 

 

 

Post-exposure Prophylaxis

 

1. Immediate Decontaminate

2. Evaluation of Exposure Severity

3. Post-exposure Care

   1) Counseling

   2) HIV testing

   3) Chemoprophylaxis

 

Immediate Decontaminate

 

1. 환자의 혈액이나 체액에 노출되면 가능한 빨리 노출된 부위를 비누와 물로 철저하게 씻는다.

2. 상처가 깊은 경우에는 철저하게 씻어낸 후 봉합

3. 환자가 HBsAg 양성이거나 B형 간염을 배제 할 수 없는 경우에는 B형 간염에 대한 예방 조치를 시행

 

3 Steps to HIV Post-Exposure Prophylaxis After Exposure

 

Step 1 : Determine the exposure code (EC)

Step 2 : Determine the HIV Status Code

              (HIV SC)

Step 3 : Determine Post-Exposure

      Prophylaxis (PEP) Recommendation

 

HIV Testing

 

1. 즉시 baseline Anti-HIV test 시행

2. Follow-up :

   노출된 날로부터 6주, 3개월, 6개월에

   Anti-HIV test 시행

 (chemoprophylaxis를 시행한 경우에는 항체

  출현이 지연될 수 있으므로 1년 후까지 검사)

3. PCR, p24 antigen, viral culture는

   추적검사에서 시행할 필요 없음

 

Chemoprophylaxis

 

1. HIV에 노출된 경우 ZDV을 투여하여 HIV감염의 위험을 79% 감소시킴

2. HIV에 노출 후 72시간 이내에 투여를 시작하여 4주간 투여함

3. Basic regimen

   : (AZT  or  TDF)  +  (3TC + emtricitabine)

    Expanded regimen

   :  Basic regimen   +   (LPV/r   or   EFV)